Capítulo do Tratado de Dor produzido pela Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED), Rio de janeiro, ed. Atheneu, 2017, v1, p.469-476.

Autora: Melissa Roters Coutinho e
Co-autora: Cristiani Kobayashi 

Introdução

A Avaliação Psicológica é uma atuação exclusiva do Psicólogo. É uma área que exige prudência e que está em crescimento, e constante aperfeiçoamento.

Independente do termo utilizado, Diagnóstico Psicológico, Psicodiagnóstico ou Avaliação Psicologia, o que se espera é que a partir de uma abordagem teórica, de técnicas e instrumentos, se construa alguma compreensão acerca da vida psíquica, biológica, e sociocultural de uma pessoa. Porém, nenhuma definição abarca todo o potencial que existe nesse processo. É possível ampliar essa perspectiva vislumbrando um resultado que busque todas as informações possíveis, associadas a cada um dos fatores acima descritos, mas que também seja um espaço de transformação, que propicie mudanças na dinâmica subjetiva vivida, e consequentemente, gere benefícios para o cliente.

Em 1977 o Conselho Federal de Psicologia (CFP) criou a Câmara Interinstitucional de Avaliação Psicológica e, desde então, tem sido objeto de debates, abarcando questões sobre as bases, a estrutura e os objetivos que a constituem, recebendo atenção adequada à sua relevância.

A partir do ano de 2000 novas resoluções foram estabelecidas pelo CFP com o intuito de sistematizar e estruturar mais a área, construindo-se desde então um ambiente profissional com mais rigor no que tange aos fundamentos, como a validade dos processos, dos testes e a qualidade da formação dos profissionais responsáveis pela avaliação, assim como os parâmetros éticos que inevitavelmente estarão em jogo no contexto da avaliação.

Os documentos regulatórios produzidos, não apenas balizam e orientam, mas fiscalizam e podem aplicar sanções se houver o descumprimento de condutas especifica. As resoluções do CFP estão disponíveis no endereço eletrônico: http://site.cfp.org.br/legislação/resoluções-do-cfp.

Trabalhar com Avaliação Psicológica é um grande desafio, pois seu caráter complexo envolvendo ética, contexto, e os possíveis desdobramentos do processo, coloca em questão a todo o instante, a compreensão do ser humano. “O universo Psi é eivado de conceitos, métodos, procedimentos e técnicas. Diferentes visões de homem e de mundo compõem paradigmas diversos.”¹ (p.13).

Desde seu ensino na formação do Psicólogo, até a sua prática clínica, estão presentes os questionamentos inerentes desse campo de atuação, sua estrutura e função.

Também é preciso esclarecer algo específico da Psicologia de acordo com suas bases teóricas. Nela existem atualmente quatro eixos paradigmáticos que embasam inúmeras correntes de atuação.  São eles: a Psicanálise, o Behaviorismo, a Fenomenologia Existencial e a Transpessoal. Cada uma delas tem um modo particular de conceber o ser humano e seus processos, e isso inevitavelmente fará com que a condução, as escolhas de estratégias e técnicas utilizadas sejam diferentes.

Mas independente das diferenças, é preciso apontar as semelhanças. A ética e o real interesse com o ser humano são balizadores preciosos desse processo. Estar atento ao que realmente importa em uma Avaliação Psicológica, a saber, o cliente que se submete a ela, e ter clareza dos objetivos envolvidos, possibilita a construção de uma prática consistente e verdadeiramente útil.

“Não se trata aqui de descaracterizar o psicólogo de seu saber de ofício. Pelo contrário, trata-se de um resgate desta dimensão ética que deveria ser própria e específica do saber de ofício do psicólogo. Este, em sua prática cotidiana, exerceria a função de acolher o cliente, em um processo permanente de desmistificação de verdades naturalizantes e universalizantes geradoras de injustiças e exclusão social.”¹ (p.25).

Com essa perspectiva, o referencial teórico que fundamenta esse capítulo é a Psicanálise. A sua forma particular de ver e entender o ser humano, estará perpassando de forma indireta na maioria das vezes, as ideias contidas nessa produção.

Produção Escrita de uma Avaliação Psicológica

Quando se fala sobre a Avaliação Psicológica, existe uma tendência a pensar sobre a produção escrita. Atualmente está disponível uma orientação estabelecida no que diz respeito à construção de documentos formais escritos como resultado da avaliação.

“Uma primeira consideração a se fazer sobre os documentos internacionais e brasileiros listados a seguir é que podemos situá-los em duas categorias: guias/diretrizes e resoluções. Os documentos internacionais podem ser considerados guias, ou seja, possuem um caráter de orientação e não obrigatoriedade. Já os documentos produzidos nacionalmente abrangem as duas categorias, ou seja, dispomos de resoluções emitidas pelo CFP e também de guias de orientação, tais como, os documentos publicados pelo Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica (IBAP) e pela Associação Brasileira de Rorschach e Métodos Projetivos (ASBRo). ² (p.14).

Existem delimitações éticas e base técnica específica para as quatro modalidades de comunicação escrita, são elas: atestados, declarações, pareceres e laudos ou relatórios. Mas apenas os laudos e os pareceres comunicam os resultados de uma Avaliação Psicológica, não estando o parecer, restrito a esse âmbito.  Ressalta-se que independente do documento, é importante que o profissional utilize uma linguagem adequada, levando em conta o contexto em que o processo da avaliação ocorre, assim como o aspecto cultural em que está inserido.

O laudo é o documento que descreve minunciosamente as informações sobre a avaliação, tendo, portanto, uma estrutura mais completa, contendo dados do profissional, do solicitante da avaliação, a descrição da demanda, a especificação das técnicas e instrumentos utilizados, assim como uma associação dos dados gerados durante o processo, e por fim uma conclusão com uma possível hipótese, também podendo constar alguma recomendação.

O parecer difere do laudo, pois tem uma estrutura mais simples, e pretende responder a uma questão específica e pontual. É composto por identificação do profissional e do solicitante, a descrição da demanda, uma análise com fundamentação teórica e uma conclusão.

Dentre as várias recomendações para o Psicólogo que trabalha com documentos formais, algumas têm um caráter de grande importância, e requer atenção. São elas: não ter como base avaliativa o juízo de valor ou alguma religião específica, assim como preconceitos de qualquer espécie. Também é relevante que preze por uma visão dinâmica e integrada, tanto de processo como de ser humano associado ao cuidado em preservar as informações da pessoa que passou pela avaliação.

O contexto clínico da Avaliação Psicológica

Para que uma Avaliação Psicológica aconteça é necessária uma estrutura básica, composta de condições externas apropriadas, como ambiente físico adequado, e condições internas propícias de ambas as partes, com um cliente que esteja de algum modo aberto ao processo, e um Psicólogo que tenha base técnica e conceitual consistente, além de objetivos claros do que se pretende atingir com o processo.

É necessário que se estabeleça um vínculo de confiança entre o Psicólogo e o cliente, pois, disso dependerá o acesso a informações importantes para a construção do cenário de vida e quadro clínico. Isso é facilitado esclarecendo desde o início para o cliente como vai funcionar o processo, qual o material que será utilizado em caso de uso de testes e/ou questionários, quantos encontros irão acontecer, e qual o encaminhamento que será dado ao material produzido. É preciso esclarecer também as regras de privacidade inerentes ao processo. Isso tende a aumentar a sensação de segurança e confiança na relação.

Outro fator fundamental e determinante é a qualidade de presença. O estado de atenção dispensado por parte do Psicólogo ao cliente é uma expressão do respeito, e de um real interesse nele, e irá interferir diretamente no processo, podendo facilitar, e modificar estados como o desconforto e a desconfiança de quem passa por uma avaliação.

Condições externas: Ambiente

O local deve ter o mínimo de conforto e segurança, e condições para a manutenção da privacidade. O cliente deve se sentir seguro. A neurociência ajuda a pensar sobre o impacto que um ambiente pode causar em uma pessoa em relação à percepção da segurança.   

“Ao processar as informações do ambiente pelos sentidos, o sistema nervoso continuamente avalia os riscos e perigos. Criei o termo neurocepção para descrever como os circuitos neurais distinguem se certas situações ou pessoas são seguras, perigosas ou envolvem risco de vida. Devido à nossa herança como espécie, a neurocepção ocorre nas partes primitivas do cérebro, sem nosso conhecimento consciente. A detecção de uma pessoa como segura ou perigosa aciona neurobiologicamente comportamentos pró-sociais ou defensivos.”⁵ (p.27).  

A atmosfera de acolhimento presente no ambiente tende a estimular o senso de segurança e conforto, assim como deve ser o mais silencioso possível, evitando distrações e interrupções de qualquer ordem ao longo do período, uma vez que a exigência  para ambas as partes está posta: o cliente que fala sobre si, sobre sua história, e o Psicólogo que deve estar o mais concentrado possível no que está acontecendo naquele momento, mantendo sua atenção realmente presente e focada no cliente.

A forma como cada um construirá esse ambiente é única de cada profissional, e tudo o que estiver presente no ambiente deverá também causar no próprio Psicólogo as mesmas impressões e sensações pretendidas no cliente. Ou seja, o ambiente também deve ser confortável, acolhedor e seguro na percepção do Psicólogo que estiver trabalhando na avaliação. “Nosso objetivo é proporcionar uma atmosfera que se mostre mais propícia à comunicação.”³ (p.21).

Todo o ambiente externo irá fazer parte do processo da avaliação, e isso significa que pode interferir negativamente ou positivamente para que a avaliação aconteça de forma mais fluida e rica para ambas as partes.

Condições internas: Qualidade de Presença e propósito

Muitas coisas estão em jogo em uma Avaliação Psicológica. Engana-se quem pensa que é apenas fazer algumas perguntas, preencher um formulário ou aplicar um teste. Cada ação dessas tem em si mesma, uma alta complexidade. A falta de informação de como funciona o processo, e de suas partes envolvidas, contribui para essa percepção errônea do processo de avaliação.

Qualidade de Presença

Uma questão de extrema importância está no fato do Psicólogo fazer parte do processo. Ele observa, coleta informações, relaciona fatos e dados, e cria hipóteses. Mas ele próprio estará fazendo parte dessa avaliação.  E isso geralmente é esquecido. “A questão é: o que trazemos conosco, dentro de nós, a nosso respeito, que possa ajudar, bloquear ou não afetar o entrevistado, de um modo ou de outro?” ³ (p.23).

A forma como o Psicólogo recebe o cliente e como o conduzirá, é parte do processo: a maneira como fala e modula a sua voz, a forma como olha, a expressão que utiliza e a entonação, fazem diferença na interação estre eles. Todos esses fatores criam um ambiente particular, e um espaço subjetivo e intangível que faz parte desse contato.

“Essa atmosfera intangível talvez seja particularmente determinada pelo interesse que sentimos e mostramos pelo que o entrevistado está dizendo, e pela compreensão dele, de seus sentimentos e atitudes. Comunicamos todas essas coisas, ou sua ausência, de muitas formas sutis, das quais o entrevistado pode ter mais consciência que nós mesmos. Nossa expressão facial revela muito. Movimentos e gestos completam o quadro, apoiando, negando, confirmando, rejeitando ou embaraçando.”³ (p.24).

A atenção focada associada à atenção flutuante do Psicólogo, geralmente proporciona uma capacidade de percepção diferenciada, possibilitando que associações sejam feitas de forma espontânea em relação ao material que está sendo produzido na avaliação através da orientação e estímulo dado ao cliente para falar livremente.

É comum o foco de uma avaliação recair sobre o processo prático formado pelos dados objetivos, como descrições, inventários e modelos de testes. Esses instrumentos de avaliação possuem características distintas e são indiscutivelmente importantes, principalmente quando se trabalha em equipe, pois permite consenso entre os profissionais, facilitando o diálogo sobre o caso, ajudando a delimitar a gravidade de cada caso, com a consideração dos riscos presentes, além de estabelecer o direcionamento adequado de tratamento. Mas, a construção de um diagnóstico, é algo muito delicado, e abarca características peculiares, portanto, é preciso estar advertido.

Os dados objetivos, os dados subjetivos, assim como o próprio diagnostico, compõe o conjunto de coisas que podem fazem parte de uma Avaliação Psicologia. Estes fatores são essenciais para uma hipótese diagnóstica mais consistente, e consequentemente para um direcionamento mais preciso. Para trabalhar com a inclusão dos dados mais subjetivos, o discurso é fundamental. A construção do processo está na possibilidade de relatar a experiência interna e pessoal, o que leva naturalmente a descoberta do inesperado, e isso acontece no discurso. A dificuldade está no fato de ser necessário um treinamento específico, para apurar a percepção e sensibilidade necessárias para captar essas informações. Em alguns contextos, parece que existe certa dose de cautela em colocar essa questão, o que acaba limitando o processo aos métodos objetivos apenas, para validar o trabalho. Porém com essa atitude, muito se perde. Perde-se qualidade e profundidade, ou seja, se perde informação. É preciso trazer a tona mais esclarecimento sobre o trabalho do Psicólogo, levantar as questões sociais e culturais envolvidas na atuação desse profissional, e as várias formas de atuação, com suas diferentes linhas teóricas que embasam a atividade, pois cada um desses fatores trás um diferencial ao processo.    

Propósito

Trabalhar com uma pessoa, exige segurança, ética, clareza de objetivo, e a sensibilidade para perceber que no fundo, o processo que visa uma mudança, é sempre um ato criativo. 

O proposito perpassa todas as etapas e a escolha dos métodos utilizados em uma Avaliação Psicológica.

A confiança é parte essencial desse tipo de relação, para que ela cumpra seu papel de meio seguro e estável, e possibilite que conteúdos pessoais possam ser tocados, caso contrário, comportamentos de defesa aparecerão, podendo até mesmo a inviabilizar qualquer tipo de trabalho. Por essa razão é necessário esclarecer os objetivos da avaliação e o que será feito com as informações expostas.

O olhar sob esse entendimento expõe uma questão crucial para o profissional de Psicologia. Algo que é objeto de debate e muita cautela no meio: o propósito. A intenção que move o processo. “O fato é que obter dados era, antigamente, o principal objetivo da entrevista; mas agora isso tem um papel menor. Hoje toda a ênfase recai na “entrevista de ajuda”, na qual se sublinha a função de relacionamento.”³ (p.12). A atenção recai sobre o potencial transformador do processo de avaliação, e cria uma mudança significativa de perspectiva.

Através da disponibilidade interna, o Psicólogo se coloca como facilitador de um processo de mudança. Ele oferece seu tempo, sua capacidade de escutar e de estar atento, assegurando uma real presença. Essa disponibilidade pessoal, não é exclusiva do papel do Psicólogo, mas todo e qualquer profissional que se propõe a trabalhar com seres humanos, de forma direta, e mais ainda, em contexto de saúde, precisa estar atento com relação ao quanto de disponibilidade interna tem para com o seu cliente.

Outra questão pertinente é o quanto se pode ajudar. “Como precisamos ter cuidado para não ajudar demasiado, ou ajudar a ponto de interferir onde não nos querem ou necessitam!”³ (p.19). Partindo do pressuposto que o profissional está imbuído em ajudar, espera-se que o cliente sempre esteja na mesma medida, imbuído em ser ajudado, mas na proporção e na forma que o profissional quer que aconteça. Mas a realidade não é tão exata. Sempre haverá “uma parte” do cliente que quer sim a ajuda, caso contrário nem iria participar de um processo de avaliação. Mas é preciso respeitar a forma e o tempo de cada um. Se algo puder ser tocado, se uma palavra apenas conseguir provocar uma reflexão, já há um ganho significativo para o cliente.  

Psicanálise aplicada

A Psicanálise geralmente utiliza o diagnostico estrutural, diferindo do diagnóstico baseado em fenômenos observáveis, que agrupa o sujeito em uma categoria definida.

Essa diferença essencial está relacionada às concepções distintas de sintoma e de sujeito, entre a Psicanálise e o campo da medicina.

“…a psicanálise é uma teoria que se sustenta a partir do conceito de inconsciente e que apresenta um diagnóstico que não poderá ser dado exclusivamente pelos sintomas e sim em referência à estrutura clínica do sujeito.” ¹⁹ (p.280).

 Na perspectiva psicanalítica, esse agrupamento, a classificação em si, pode significar que os sujeitos têm o mesmo sintoma, e isso traz como consequência a perda do próprio sujeito. Pois para a Psicanálise, o sintoma é algo singular e original de cada um. O sintoma não é entendido como um mal, necessariamente, mas como um signo pessoal, algo que ocupa um papel crucial na vida da pessoa, e que tem uma função para aquela pessoa. Esse ponto de vista pode facilitar a compressão do porquê, muitas vezes, parece que a pessoa está colada ao seu sintoma, e não é possível simplesmente retirá-lo. Em clínica de dor, essa situação é comum, não só pelo quadro físico complexo, mas por algo do manejo que é difícil, que não alcança o resultado normal esperado.  Uma forma de ler esse quadro é levar em conta que o sintoma é uma mensagem cifrada, e será preciso lê-lo, para que ele possa ser prescindo, liberado de seu trabalho de mensageiro, como uma carta, que foi endereçada e que precisa ser entregue ao seu destinatário. Na medicina o sintoma também tem uma função de chamar atenção para algo que não vai bem, para uma alteração no organismo, mas compete ao médico identificar e dar o sentido, o que não acontece na visão psicanalítica, onde o sentido de cada sintoma será dado pelo próprio sujeito, por seu único e intransferível.

São perspectivas diferentes, mas não devem ser vistas como excludentes. A relação dessas concepções pode enriquecer enormemente o trabalho em uma clínica de tratamento de dores crônicas. A convergência destas distintas linhas de atuação oferece qualidade para quem precisa desse tratamento.

Contexto Clínica da Dor    

O diálogo interdisciplinar é fundamental quando assunto é Avaliação Psicológica. Existem diversas possibilidades de inserção da área de Psicologia, em diferentes contextos e com distintos objetivos, como a área escolar, comunitária, jurídica, de trânsito ou concursos públicos. Nesse capítulo iremos nos aproximar mais do contexto hospitalar e clínico, uma vez que a Clínica da Dor transita nessas duas áreas de atuação. A integração do profissional de Psicologia em diferentes contextos pressupõe uma formação sólida, competência no que se propõe a fazer, e habilidades especificas desenvolvidas, além de um constante aperfeiçoamento ao longo do tempo, pois será preciso circular e trocar com outras áreas de conhecimento, com suas especificidades próprias. Por isso, é de suma importância, ponderar sobre os parâmetros éticos envolvidos em uma Avaliação Psicológica, nos objetivos que a movem, e qual o uso e encaminhamento serão feitos em relação ao material produzido.

Atualmente, na Clínica de tratamento de dor crônica, vemos a crescente necessidade de reflexão a respeito da complexidade e exigência que ela imprime a quem se propõe a trabalhar com esse tipo de quadro.  Na área da saúde, especificamente em contexto de tratamento para dores crônicas, o principal objetivo da avaliação psicológica é obter a maior quantidade de informações sobre as várias dimensões que compõe o cenário de vida da pessoa.  Uma leitura ampla, que contenha informações sobre questões afetivas/emocionais, físicas, cognitivas e socioculturais e espirituais.

Balizado pela Associação Internacional para Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain – IASP) foi possível ampliar a visão restrita unidimensional da dor, para uma percepção mais adequada, agregando seu caráter subjetivo e multidimensional. Como consequência houve uma importante mudança paradigmática, passando a ser estabelecido o modelo multidimensional nos tratamentos de dores crônicas. Atualmente é indicado que se trabalhe com a perspectiva que a dimensão física está diretamente e intrinsecamente relacionada à dimensão afetiva, assim como com a dimensão cognitiva, social, cultural e espiritual. Separar essas dimensões é necessário, em recortes específicos, nas áreas de tratamentos específicos, porém com a ressalva, e estando o profissional ciente da existência das outras dimensões. Com esse conjunto de informações será possível criar hipóteses sobre o perfil e traços específicos daquela pessoa, o histórico de tratamentos e caminhos pelos quais passou, tendo como consequência, uma melhor compressão do lugar que a dor ocupa na vida da pessoa naquele momento, quais os impactos, assim como, um plano de tratamento com possíveis indicações.

Um posicionamento crítico em relação à prática da Avaliação Psicológica tende a ampliar a forma como ela vem sendo percebida e utilizada. Há algum tempo, é perceptível um movimento de mudança no meio da Clinica da Dor, no sentido de expor mais as dificuldades enfrentadas dentro do consultório, de buscar mais informações de outras áreas e de construir condutas mais efetivas e consistentes para o tratamento, que tragam efetivamente o alivio, senão a cura, para quem sofre de dores crônicas. Nesse contexto a atmosfera de real interlocução entre diferentes profissionais pode de fato, tomar “corpo”, por assim dizer. As dificuldades são inúmeras, mas se há uma compressão e um desejo de construção de uma prática colaborativa, a relação passa a ser horizontal e não hierárquica. Como afirma Flávio Gosling e Rosana Tchirinchian: “A integração de saberes se sobrepõe à ideia de um saber supremo que ficaria sob o domínio da área de conhecimento de cada profissional.”¹ (p.25). Análises mais integradas contribuem para construção de diagnósticos com mais respeito e ética em relação ao cliente, e compõe um diálogo mais saudável em direção a um pensamento mais amplo de ser humano.

Etimologicamente a palavra Dor deriva do Latim dolore, e abarca duas definições: a primeira como “Sensação desagradável, produzida pela estimulação de terminações nervosas especiais”, e a segunda como “Sofrimento moral; mágoa, pesar, aflição”. (Novo Aurélio, 1999) Juntas, essas definições abarcam o caráter multifacetado da dor.  A visão biomédica anterior ao ano de 1960, baseada em um modelo unidimensional, fisiológico-sensorial exclusivamente, não dava conta da realidade que a clínica apresentava. Por ser um modelo extremamente simplista e limitado, deixava evidente que esse fenômeno da dor, ultrapassava as fronteiras do componente físico, e claramente expunha o fator subjetivo e individual do sujeito.

“A sensibilidade para entender o sofrimento decorrente da dor certamente não depende de profissão, mas constitui um atributo excepcional ao profissional da saúde que se propõe a esse desafio. Assim, considerando que ‘a representação da dor é o mesmo que o seu padecimento’, o profissional da saúde deve buscar algo que é imprescindível nesse campo de atuação: a experiência para entender pacientes com queixas de dor. E é árdua essa tarefa. Ela inclui não só entender de doenças, mas também do doente, do ambiente e das condições em que vive e das dificuldades inerentes ao sistema público de saúde”⁴ (p.23).

A construção do modelo Biopsicossocial amplamente difundido hoje em dia, é uma tentativa justamente de integração, tanto em relação ao cliente, quanto em relação ao próprio tratamento.  Por um lado, enfatiza a diversidade de componentes envolvidos no quadro de dor, físicos, emocionais, sociais, etc., e por outro implica o tratamento em um contexto inevitavelmente interdisciplinar. 

Encaminhamento do paciente para Avaliação Psicológica  

Diante desse cenário é cada vez mais clara a importância do papel do Psicólogo, tanto no que diz respeito à avaliação quanto ao acompanhamento clínico. Porém é fundamental pensar sobre a questão de como esse profissional é visto no meio da saúde, especificamente na Clínica da Dor. Alguns questionamentos podem ajudar nessa reflexão: Será que hoje em dia já existe uma clareza do trabalho que um Psicólogo faz na Clínica da Dor? Será que existe o devido respeito associado a uma real confiança no trabalho do Psicólogo, por parte da equipe de saúde? Será que há a adequada condução e direcionamento do paciente para esse profissional? Ou será que esse profissional é chamado apenas para “apagar o fogo” ou para servir a outro profissional da equipe, passando dados específicos e mantendo informado sobre o paciente? Será que é visto como profissional ativo e independente, no sentido de ter suas próprias bases teóricas, e de atuação em equipe multidisciplinar? Essas perguntas podem gerar incômodo de início, mas podem ajudar na condução de uma nova forma de estruturar e funcionar de uma equipe interdisciplinar, não só para os Psicólogos, mas para todos os profissionais. O questionamento abre possibilidade ao invés de fechar em condutas rígidas e estáticas. Outras questões também podem ser agregadas como: Será que o profissional de saúde que indica o Psicólogo ao seu paciente, já passou por algum tipo de processo de autoconhecimento? Ou no fundo pensa que esse tipo de tratamento é desnecessário? Seria por esse motivo a dificuldade vista no meio da saúde de o paciente chegar ao psicólogo?

Na verdade, a demanda dirigida ao psicólogo, já começa no momento da relação com outro profissional de saúde que o indica. Muito antes de chegar à sala do Psicólogo, o processo já começou. As perguntas têm o poder de convidar para a reflexão e contribuir para o aprimoramento e avanço da prática. Assim, não só o cliente é objeto de atenção, mas os próprios profissionais da saúde que lidam com esse tipo de demanda, passam a ser vistos e incluídos. Torna-se essencial levar em conta os dois lados da “equação”, os clientes e a equipe de saúde que o trata. Separá-los é um desserviço ao tratamento, uma vez que a resposta de um, está diretamente relacionado à atuação do outro. Nesse momento, em que já existe muita informação acerca da complexidade do contexto, é preciso repensar a estrutura, objetivos e manejos no tratamento da dor.   

Avaliação psicológica no contexto da Clínica de Dor

Pontos relevantes para serem investigados em uma Avaliação em Psicologia na Clínica de Dor:

1 – Histórico do quadro de dor

Quando começou (tempo); Como começou (situação); O que aconteceu (comportamento que assumiu); Impacto que causou no momento inicial e atual; Recursos pessoais que utilizou para lidar com as situações difíceis e/ou com a dor, e recursos que utiliza no momento presente; Informações sobre adesão aos tratamentos propostos anteriormente e atuais; Acontecimentos significativos que possam ter antecedido ou que coincidiram com o início das dores.

 2 – Aspetos Emocionais

Estado emocional; Sofrimento em geral; Indicadores psicopatológicos.

3 – Aspectos Cognitivos

Significações e crenças a respeito do quadro de dor (ex.: negação, aceitação, adaptação, etc.); Tipo de pensamentos recorrentes (ex.: “isso só poderia acontecer comigo” ou “não entendo como isso foi acontecer comigo”); Expectativas associadas ao tratamento (ex.: “nunca vou me curar” ou “sei que vou conseguir melhorar”, ou ainda “sei que vão me curar”).

4 – Relação com o ambiente psicossocial

Tipos de vínculos que mantém, em termos de qualidade e posicionamento subjetivo (ex.: relação de independência ou dependência); Influências familiares, sociais ou culturais importantes, como questões relacionadas à manutenção familiar ou questões com afastamento do trabalho.

4 – Capacidade funcional

Relação com a força laboral (ex.: se está produtivo e continua trabalhando); Alguma limitação funcional existente; Como sente o corpo.

5 – Impacto na Qualidade de vida

Alteração de sono, de alimentação ou de rotina, como em atividades consideradas prioritárias.

6 – Outros aspectos

Doenças associadas

Entrevista

Existem muitas ferramentas de investigação e de coleta de informações, questionários diversos, testes específicos, que em muitas situações são necessários, pois permitem a medição objetiva de índices importantes, de forma válida e segura. Os testes psicológicos são de uso exclusivo dos psicólogos. A escolha dependerá da demanda, da confiança estabelecida entre o psicólogo e o cliente e, principalmente, do conhecimento e habilidade do psicólogo em relação a cada instrumento.

Embora aprecie, e concorde sobre o necessário papel que as testagens fechadas e/ou objetivas desempenham na produção científica e acadêmica, no contexto atual de produção, existem indagações quanto ao alcance das informações coletadas. Muitos autores expõem claramente sua relação de ponderação quanto a essas ferramentas. “Francamente não me preocupo muito com eles, embora aprecie sua função em nossa sociedade. A informação pedida é com frequência dada com relutância, e recebida com precaução.”³ (p.35).   

Para recolher tantos dados quanto possível, de maneira satisfatória e verossímil, a entrevista é uma ferramenta bastante eficiente, pois engloba a coleta de informações de forma direta e indireta pelo discurso, através da relação, e da observação do comportamento, possibilitando a percepção de coerências ou dissonâncias quanto aos fatos narrados.

Além disso, trazer a tona essas informações, vai possibilitar ao cliente, falante mas ao mesmo tempo ouvinte de si mesmo, que se dê conta de seu discurso, de sua própria narrativa. O enfoque se amplia, não se restringindo a coleta de dados, e no que o Psicólogo dirá e fara com estes. Mas estará principalmente, em como o cliente que se submete a uma Avaliação Psicológica pode se beneficiar com o processo, descobrindo a respeito de si mesmo, e tendo a possibilidade de criar novas formas de pensar e interpretar sua história. Essa perspectiva ressalta o processo de crescimento que o cliente pode vivenciar através dessa experiência. “…cada um possui um espaço vital próprio, que cada um é único, e que podemos ajudar melhor os outros capacitando-os a fazer aquilo que eles próprios desejam profundamente.”³  (p.19).   

 O ganho pessoal do cliente com o processo de avaliação passa a ser o que tem mais valor. Os dados objetivos, os números e hipóteses diagnósticas têm sua importância, mas se algo mudar para o cliente durante a entrevista, se houver alguma retificação subjetiva, sem dúvida, o processo de transformação pessoal já começou a acontecer. Dessa forma, o processo de Avaliação Psicológica passa de uma mera coleta de dados para uso externo, para assumir o lugar de parte integrante e essencial do tratamento.

Estrutura de uma entrevista

Uma entrevista é construída por muitos elementos que vão configurar o campo subjetivo e objetivo durante o processo. Propiciar condições que favoreçam e facilitem a relação, é básico, e se estabelece desde o início, no primeiro momento do contato, na abertura. Vale lembrar que essa estrutura de trabalho não está presente apenas em uma avaliação psicológica, mas em outros contextos, incluído avaliações médicas. O discurso também será a condição e o meio de obter as informações relevantes sobre o cliente. 

– Abertura

No momento da abertura se colocam as informações sobre as condições do processo, como tempo de duração, frequência do encontro, material que será utilizado, e explicação dos objetivos.

Quanto ao fator tempo, vale ressaltar sua importância. Começar no horário marcado não é cortesia, é obrigação inerente a uma relação que quer transmitir dede o inicio o respeito e a seriedade. Além disso, deixar claro o tempo que será disponibilizado para o atendimento, ajuda também ao cliente a se orientar de modo que se organize internamente para as informações que julgar mais importantes.

Na explicação dos objetivos, se esclarece sobre a situação que demandou a avaliação, o assunto e contexto que motivou a avaliação.

A partir daí o cliente vai narrar sua historia, falar a respeito de sua queixa, no caso da Cínica da Dor, geralmente nesse momento inicial aparece informações sobre sua dor física, seu diagnostico já dado por algum profissional, em como seu corpo esta sendo afetado, nas medicações e tratamentos que já fez e que faz atualmente.  Basicamente, existe uma preocupação em passar dados objetivos do sofrimento.

– Desenvolvimento

À medida que a entrevista prossegue, e a narrativa vai avançando, naturalmente se passa para o próximo estágio, o desenvolvimento.  Normalmente esse é o momento que demanda mais tempo, e é mais rico, onde o discurso pode correr livremente, e essa é a oportunidade necessária para, muitas vezes, surgir a verdadeira demanda, além da queixa inicial. “O verdadeiro problema foi descoberto, e a entrevista prossegue de modo adequado.” (Benjamin. A., 2015, p. 40) Se houver confiança suficiente, e um bom manejo, é possível que muitas informações que usualmente ficariam de forma, possam ser colocadas, e isso aproxima o cliente de suas questões mais reservadas, de fato, mais profundas. A queixa deixa de estar isolada e de ser vista como fonte única e causadora de todos os problemas, para se tornar a via de acesso ao mundo interno da pessoa, aos conflitos, aos seus desejos. Esse caminho abre a possibilidade de reflexão e, consequentemente, a modificação da forma de se perceber e de se relacionar. O trabalho do Psicólogo nesse momento é propiciar que isso aconteça, deixando que as informações apareçam à maneira do cliente, ou seja, é o Psicólogo que segue o cliente, que acompanha seu discurso, tentando capturar informações importantes como o lugar subjetivo que o cliente se coloca em relação ao que ele se queixa.  Assim é possível ajudar ao cliente a verificar os aspectos colocados e a relacioná-los na medida do possível.  “O cliente, antes agente passivo, torna-se um parceiro ativo e envolvido no trabalho de compressão e eventual encaminhamento posterior: é corresponsável pelo trabalho desenvolvido.” ¹ (p.33).

As questões trazidas são ao mesmo tempo objeto de investigação e de intervenção.  Ou seja, não se trata de um processo que se resume a coleta de informações, mas de um processo dinâmico, onde a informação dada já pode ser trabalha através de intervenções como questionamentos ou pontuações, que fazem com que esse processo de avaliação, possa ser também uma experiência transformadora.

Durante o período de narrativa, outro fator surge como significativo: o silêncio. Muito mal compreendido até mesmo por alguns profissionais da área, o silencio é uma importante ferramenta de trabalho. Saber lidar com o silencio do cliente, e saber utilizar o silencio ao criar um espaço para o cliente preenchê-lo com os próprios conteúdos, é valoroso. O silêncio por parte do psicólogo não significa que ficará calado. Existem muitas formas de silêncio. Falar, mas de forma genérica, sem colocar conteúdos pessoais é uma maneira de fazer silêncio, e isso significa deixar o máximo possível que o conteúdo do cliente venha à toa.

– Encerramento

Geralmente é o momento em que pode haver alguma devolutiva, ou pontuação importante para o cliente, assim como o direcionamento que será dado. A indicação pode ser de alta em relação a um acompanhamento psicológico ou encaminhamento para segmento de um tratamento, como também indicação de consulta com outros profissionais como um Psiquiatra. A Alta é indicada nos casos que há uma adequação saudável em relação à vida pessoal e profissional com o quadro de dor, sem alterações psicoemocionais significativas. Como em clínica de dor essa situação é rara, dificilmente a alta acontece nesse primeiro momento. A indicação para acompanhamento Psicológico é bastante frequente, uma vez que essa indicação é baseada em critérios como alterações emocionais, dificuldades com a situação atual relacionada a dor, assim como dificuldades com o tratamento proposto por outros profissionais.  O encaminhamento para outros profissionais também é bastante comum e esperado, uma vez que o quadro de dor crônica exige uma equipe de cuidados multidisciplinares.

Consideração final

Lidar com a dor e com o sofrimento humano é uma tarefa especial, mas muito exigente.

Treinar a humildade e estar verdadeiramente imbuído de um propósito ético, é a prática e a base da atuação. Tratar do outro é ciência, pois necessita uma ampla e sólida formação profissional, com contínuo aperfeiçoamento. Porém, é acima de tudo, arte.  “Mas é do grande artista o privilégio da percepção mais fina, mais profunda e contundente, daquilo que se passa no interior do homem, suas misérias e grandezas.”⁶  (p.15).

Quem se propõe a fazer esse trabalho e tem essa compressão, faz qualquer processo, ser transformador.

Referência Bibliográfica

1. Ancona-Lopez, S, organizador. Psicodiagnóstico Interventivo. Evolução de uma prática. São Paulo: Cortez, 2013.
2. Barroso SM, Scorsolini-Comin F, Nascimento E. Avaliação Psicológica. Da teoria às aplicações. Rio de Janeiro. Vozes, 2015.
3. Benjamin A. A entrevista de ajuda. Textos de Psicologia. São Paulo: Martins Fontes, 2011.
4. Neto AO, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor – Princípios e Prática. Porto Alegre: Artemed, 2009
5. Porges SW. Teoria Polivagal. Fundamentos neurofisiológicos das Emoções, Apego, Comunicação e Auto-regulação. Rio de Janeiro: Senses. 2012.
6. Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. São Paulo. Artemed, 2008.
7. Freud S (1803-1895). Estudos sobre histeria. In: Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud, v. II. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
8. Freud S (1913). O interesse científico da psicanálise. In: Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud, v. XIII. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
9. Freud S (1916-1917). Conferência XVI: O sentido dos sintomas. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud, v. XVI. Rio de Janeiro: Imago, 1996.
10. Freud S (1913). Sobre o inicio do tratamento: novas recomendações sobre a técnica da psicanalise. I. In Obras Completas (Vol. XII, ). Rio de Janeiro: Imago, 1996.
11. Freud S (1917). Conferência XVI – psicanalise e psiquiatria. I. In Obras Completas (Vol. XI, p. 251-263). Rio de Janeiro: Imago, 1996.
12. Quinet A. descoberta do inconsciente: do desejo ao sintoma. Rio de Janeiro: Zahar; 2000.
13. Lacan J (1958). Formulações sobre a causalidade psíquica. In: Escritos. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.
14. Lacan J. A direção do tratamento e os princípios de seu poder. In: Escritos. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.
15. Kammerer T, Wartel R. (1986). Diálogo sobre os diagnósticos. In A querela dos diagnósticos (L. Forbes, trad., Coleção Cliniques, pp. 27-44). Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989.
16. Vieira MA. Dando nome aos bois: sobre o diagnóstico na psicanálise. In A. C. Figueiredo (Org.), Psicanálise: pesquisa e clínica (Vol. 1, pp. 171-181). Rio de Janeiro, RJ: IPUB/UFRJ. 2001.
17. Granato TMM, Aiello-Vaisberg TMJ. Tecendo a pesquisa clínica em narrativas psicanalíticas, Mudanças – Psicologia da saúde, v. 12, n.2, jul./dez. 2004.
18. Romaro RA. O estabelecimento do diagnóstico em psicanálise. Publicado Revista PSICOUSF, v.3,n.2, p.23-37, jul.dez., 1999. http://www.ritaromaro.com.br/wp-content/uploads/2014/06/o_estabelecimento_do_diagnostico_em_psicanalise.pdf
19. Loudes NRP, Fernades PB. A soberania da clínica: além do diagnóstico em psiquiatria e psicanálise. Estilos clínicos. vol.20 no. 2, São Paulo, ago. 2015.
    http://dxdoi.org/10.11606/issn.1981-1624.v20i2p279-295.