Melissa Coutinho
Capítulo do livro Práticas Psicoterápicas e Resiliência, ed. Scortecci, 2013 p.83-95.

INTRODUÇÃO

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) conceitua a dor como uma “Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões”. O fenômeno doloroso é uma experiência individual, subjetiva, multidimensional, e se altera quando variáveis, de diversas ordens, interagem. É um fenômeno complexo que abrange os aspectos físicos, emocionais, sociais e espirituais.

Além disso, é preciso levar em conta os aspectos genéticos, como predisposições, os aspectos epigenéticos, ou influência do meio, e a própria personalidade da pessoa.

Existem fatores que agravam o quadro doloroso. As comorbidades, como transtorno de ansiedade, de humor, e alteração do sono e do apetite, criam um ciclo de retroalimentação do estado doloroso.

Tratar a dor crônica é uma tarefa que exige um olhar diferenciado e cuidadoso. Para tanto, se faz imprescindível a interdisciplinaridade, com especialidades médicas diversas, utilizando procedimentos específicos e fármacos, quando necessário, visando tratamento e controle da dor, além das outras especialidades, como psicoterapia, fisioterapia, acupuntura, massoterapia, dentre outras. É fundamental, além de tratar a dor física, tratar a dor psicológica, ou seja, levar em conta os aspectos emocionais.  Trabalhar com as crenças, as percepções, os significados, as memórias, e os comportamentos presentes na história de vida da pessoa, torna-se muito importante. O prognostico do tratamento depende disso, pois o êxito está diretamente relacionado ao enfrentamento ativo e consciente do processo.

A dor é real, concreta, na medida em que é experienciada, mas é também subjetiva, pois essa experiência e a sua descrição passam pelo campo individual, sendo permeada por suas especificidades.

DOR CRÔNICA

A dor é um sintoma primário, um sinal de alerta de que algo não vai bem, de que existe alguma alteração acontecendo no organismo. No corpo, existem receptores específicos para detecção da dor, e são chamadas nociceptores. Eles conseguem detectar três tipos de estímulos: térmicos, químicos e mecânicos. Nas alterações de temperatura, em inflamações ou em pancadas, esses receptores entram em ação, e transmitem o impulso doloroso para a medula e em seguida para o cérebro, que providencia uma resposta de defesa imediata, como por exemplo, retirar a mão de um local quente. Esse mecanismo permite ao corpo se proteger de forma rápida e adequada. Mas é um mecanismo que tem como função resolver o problema, ou seja, atuar para que o centro causador da dor seja modificado, e resolvido, de forma que a dor cesse. É isso que acontece nas dores chamadas agudas. Esse mecanismo estará em atividade por um tempo limitado, pois ao curar a lesão do tecido que está causando a dor, ela necessariamente deixará de existir.

Porém, além desse tipo de dor de curta duração, há um outro tipo de dor, chamada de crônica. A dor crônica tem o mesmo mecanismo inicial, porém ela persiste além do tempo limitado de cura da lesão, ou então aparece associada a uma doença crônica. Com o passar do tempo ela tende a piorar, e a condição de sentir a dor de forma crônica, passa a ser a própria doença. Como exemplos desses quadros, temos a fibromialgia, a enxaqueca e a neuropatia diabética.

A dor crônica “envolve processos que ocorrem nos tecidos periféricos, como irritação do nervo, espasmo muscular, inflamação, e no sistema nervoso central – medula espinhal e cérebro. Embora esses mesmos processos estejam envolvidos na dor aguda, na dor crônica parece ter ocorrido uma perda da fisiologia normal.” CAULDILL (1998) (pag. 36)

Atualmente a dor crônica começa a ser vista como uma doença em si, de difícil manejo, com longos períodos de tratamento, e de permanência dos sintomas, com resultados aquém do esperado em relação aos tratamentos convencionais. Por essa razão é que o seu tratamento exige uma equipe de profissionais, de diversas áreas, atuando em conjunto. A soma dos tratamentos, não invasivos e invasivos, como bloqueios, fisioterapia e psicoterapia, dentre outros, tende a ser mais eficaz. O quadro físico altera o emocional, e vice versa.

O aspecto físico e o psíquico se misturam e formam um único quadro, é dessa forma que a dor crônica deve ser vista e tratada.

EXPERIENCIA SOMÁTICA E DOR CRÔNICA

A dor crônica gera um ciclo automático de manutenção da dor, o que causa grande estresse. A própria dor, a rotina de tratamentos, as mudanças que acontecem na dinâmica familiar, no trabalho, nos hábitos de vida em geral causam grande impacto para a pessoa que vive essa situação. É comum, estados de ansiedade, depressão, sentimentos de desesperança, medo e estranhamento. Somando-se a isso, estão as alterações de sono e de apetite.

Segundo CAULDILL (1998) (pag. 32), “Quando o sistema responsável pela dor está ativo, há um aviso de perigo e dano. Quando o sistema está sobrecarregado ou começa a reagir indiscriminadamente, pode ser uma fonte de estresse físico e emocional. Como resultado, você pode sentir ainda mais sintomas adicionais (fadiga, tensão muscular e insônia), que são o resultado do estresse provocado pela dor crônica”.

Em paralelo, existe a administração de medicações durante o processo de tratamento, que podem gerar efeitos colaterais, e que se somam ao quadro geral.  

O corpo passa a ser um “estranho”, sentido como “uma ameaça”, que a qualquer momento terá uma reação indesejada. Estar no corpo, pode chegar a ser insuportável sem ajuda adequada.

É por isso que nesse ciclo de estresse e dor, a percepção do próprio corpo e das sensações é fundamental.   

Sem entrar na questão da etiologia da dor crônica, podem-se relacionar situações traumáticas, ou mesmo estados traumáticos contínuos durante o próprio tratamento.

A Experiência Somática é uma prática terapêutica desenvolvida por Peter A. Levine norte-americano, doutor em Biofísica Médica e Psicologia, que se dedica ao estudo do trauma há mais de 40 anos. A partir de sua concepção de trauma, ele construiu um modelo teórico e prático, com uma abordagem naturalista, tendo como eixos norteadores a Etologia e a Neurociência.

Por esse modelo, os sintomas traumáticos, são compreendidos como indicações de respostas neurofisiológicas incompletas e fixas, de luta, fuga ou congelamento. Sendo então, um processo fisiológico e autonômico, regido por estruturas cerebrais.

Quando uma resposta de luta ou fuga é abruptamente interrompida, entrando em uma resposta de imobilidade tônica, essa energia desprendida, sensório-motora, fica armazenada, criando uma memória de procedimento do evento traumático.

Essa energia gera um estado de estimulação contínuo do sistema simpático e parassimpático criando sintomas.

Um evento traumático é aquele que acontece cedo demais, de forma que o organismo se encontra em um estágio precoce de desenvolvimento, ou rápido demais, não dando o tempo suficiente para a pessoa resolvê-lo ou processá-lo, ou intenso demais, sendo uma experiência muito forte. Também é possível encontrar todas essas experiências juntas. Assim, um evento desse porte, que encontra um organismo com pouca resiliência, tem grande probabilidade de se traumatizar. Por outro lado, se a pessoa tem uma boa capacidade de resiliência, ela pode voltar ao estado anterior, estável e saudável.

Quando um acontecimento é potencialmente ameaçador, o organismo resiliente terá a capacidade de responder de forma eficaz, e não ficará traumatizado, pois responderá de forma, fugindo, lutando ou congelando, e depois descarregando a energia que foi disponibilizada para essas reações, resolvendo assim a situação ameaçadora.

Porem quando ele não tem a condição necessária de defesa, ele fica exposto a uma situação traumática, e aos efeitos de uma condição ameaçadora, não resolvida, e assim armazenando a energia que havia sido disponibilizada para a reação, que não foi realizada e que por isso excedente, sobrecarregando o sistema nervoso. Como providência, o organismo gera o sintoma, uma aglutinação dessa energia, que de outra forma estaria sobrecarregando genericamente o sistema.

De acordo com LEVINE (1999, p.100), o sintoma, num certo sentido, se torna a válvula de segurança do organismo. Esta válvula permite a saída de pressão suficiente para fazer com que o sistema continue funcionando.

Assim, é possível inferir que o trauma pode estar na base de muitas desordens, pelo “congelamento” das reações, e contribuindo para que o ciclo doloroso das síndromes crônicas se mantenha.

Com esse olhar, o próprio processo de ter uma síndrome crônica pode ser traumático. Pois durante o adoecimento, existem diversas alterações na vida social, familiar, e no próprio corpo, que são vivenciadas, e geram muitas mudanças.

O trauma retira do individuo sua condição de reagir, seu senso de poder, sua confiança em si e na vida. Isso pode ser percebido em diversos sintomas, e sensações, como medo e sentimentos de impotência e fraqueza.

Sendo o trauma, uma resposta biológica de defesa, que ficou incompleta – LEVINE (1999), e por isso o sistema nervoso encontra-se em alta ativação, é necessário percorrer o caminho natural do corpo, para que o processo se complete, havendo a descarga dessa energia excedente, possibilitando assim a autoregulação. Vale ressaltar que esse processo, para que seja saudável precisa acontecer de forma organizada. O trauma é transformado através da liberação dessa energia, pelo “desacoplamento” dos elementos da experiência traumática, como as emoções,  da imobilidade tônica, ou seja, durante o processo serão liberadas cargas de energia emocional como o medo e o terror, e nesse momento, pode haver uma retraumatização se essa experiência for vivenciada de forma intensa demais, desorganizada, liberando mais carga do que o organismo é capaz de integrar. Ao mesmo tempo, se for conduzida de forma organizada e segura, liberando a quantidade de carga suficiente, acontece a modificação da experiência traumática, possibilitando assim a cura.

A Experiência Somática tem como sua principal ferramenta, a conscientização das sensações corporais. É através da senso percepção, que é possível separar as emoções da imobilidade tônica, focando a experiência interna no nível sensório-motor, entrando em contato com o ritmo intrínseco do corpo, experienciando um movimento entre a organização e a desorganização, e trabalhando com a alternância entre a imobilidade e a expansão. É dessa forma que se completa o ciclo de ativação e desativação do Sistema Nervoso.

A esse processo, Levine chama de renegociação, no qual se trabalha com uma descarga de energia gradual e cuidadosa. É sempre melhor, liberar pequenas descargas, pequenos “pedaços” da experiência, do que liberar de forma catárticas, as emoções que são ligadas à raiva, ao terror e ao desamparo. Segundo LEVINE (2012, p. 31), “…quando inibimos essas “descargas” ou resistimos a elas impedindo que se completem, nossa capacidade natural de recuperação fica “travada”. Mas esse processo de transformação só é possível pois o impulso para completar a resposta de congelamento, é intrínseco e natural do organismo. Ele permanece ativo, como que em estado de latência, independente do tempo que se passou da experiência traumática, esperando uma oportunidade para conduzir o organismo ao estado de organização e estabilização.

“Em última análise, acredito que é o equilíbrio dinâmico entre as partes do cérebro mais primitivas e as mais desenvolvidas/refinadas que permite que o trauma se resolva e emoções difíceis sejam integradas e transformadas. O tratamento eficaz ajuda a pessoa a manter o córtex pré-frontal “observador” ligado enquanto ele simultaneamente vivencia as sensações primitivas básicas geradas nas porções arcaicas do cérebro (o sistema límbico, o hipotálamo e o tranco cerebral)” LEVINE (2012, p. 75).

Como no trauma, a pessoa com dor crônica percebe que algo errado está acontecendo com ela, mas é incapaz de responder a essa ameaça de forma saudável. De um lado existe uma imobilidade, um estado de dissociação relativa ao congelamento, por outro ela tem uma hiperatividade neuronal, com uma desregulação da modulação da dor.

A Experiência Somática ajuda a pessoa a restaurar a confiança na capacidade regulatória do próprio corpo. As sensações deixam de ser vivenciadas como uma ameaça, impregnadas com uma carga emocional desorganizadora e invasiva, passando a desenvolver a capacidade de lidar com elas, e com suas respostas corporais, como tensões. A pessoa encontra na sua experiência íntima, um estado de relaxamento natural, um lugar de segurança interno.  Com o apoio e direcionamento adequado da consciência, através da sensopercepção, é possível acessar seus recursos internos e inatos. Quando isso acontece, a pessoa pode experimentar uma redução ou mesmo o desaparecimento de seus sintomas iniciais.

UMA FORMA DE UTILIZAÇÃO DA EXPERIÊNCIA SOMÁTICA

 Com essa perspectiva, a Experiência Somática é de grande ajuda no tratamento da dor crônica, pois não só apura a senso percepção, e com isso aumenta a compreensão do corpo e dos mecanismos disparadores da dor, como também modifica os padrões automáticos de funcionamento corporal e social, que por sua vez estão relacionados aos mecanismos de produção e manutenção da dor.

No livro Uma voz sem palavras, LEVINE (2012) sugere como ferramenta de utilização da Experiência Somática, uma sequência de nove passos para renegociação e transformação do trauma. Podemos fazer um paralelo para o acompanhamento específico de pessoas com dor crônica, seguindo uma sequência lógica para o processo de tratamento:

1. É necessário um ambiente de relativa segurança, pois assim como o trauma, o processo da dor crônica, também se relaciona com o desamparo. Sem entrar na etiologia da dor crônica, o próprio processo de tratamento é cansativo e traumático, e trabalhar a relação de segurança, diminui a inibição do sistema nervoso (corpo) e propicia a descarga (processo visto no tópico anterior)
2. É preciso apoiar a exploração inicial e a aceitação da sensação que o corpo experimenta, com a educação em relação à dor, ao corpo e aos tratamentos.
3. Em seguida, utilizando a pendulação (a experimentação da senso percepção, passando de sensações agradáveis  e sensações desagradáveis) e a contenção (capacidade de sustentar e conter enquanto experiência as sensações), através do poder “inato do ritmo”, é possível perceber a diferença de sensibilidade no corpo, diminuindo a intensidade da dor, a modificação da relação com o corpo (como o contorno corporal e a auto imagem), transformando a relação e a identificação com a dor.
4. Na sequência, como quarto passo, com a titulação (inserção gradual de mais estímulo) como ferramenta para criar estabilidade, resiliência e organização crescentes, se trabalha identificando os recursos internos, como a fé, a mentalização e a respiração, e também os recursos externos, como a natureza. Em seguida, busca-se estabilizar esses recursos no corpo. É importante ressaltar que nos quadros de dor crônica, o sistema se encontra bastante instável, muitas vezes variando de forma abrupta, entrando na vivência traumática rapidamente. Além disso, o próprio senso de percepção está comprometido. Por isso, a utilização da linguagem verbal é bastante valiosa como mecanismo de renegociação e estabilização.
5. O quinto passo marca as experiências corretivas, como respostas defensivas, ativas e empoderadas, criando novas memorias e um enfrentamento positivo, com a presença da força pessoal.
6.  Como consequência de todo esse processo, o sexto passo explicita o desacoplamento do medo e desamparo, da resposta de imobilidade. Com isso, a dor e o sofrimento, que geralmente também se encontram acoplados, podem se separar, e fica possível tratar a dor, com as técnicas específicas de controle dos sintomas, e tratar o sofrimento, com as percepções, crenças e significados envolvidos.
7. No sétimo passo, pode-se trabalhar com os estados de hiperativação, guiando com delicadeza a descarga, redistribuindo a energia, favorecendo a auto- regulação e levando a um estado de mais coerência do sistema.
8. O oitavo passo, relata a promoção da autoregulação, restaurando o “equilíbrio dinâmico” e o estado de alerta relaxado, muito diferente do estado citado acima. É possível, então, o controle da dor através da sua modulação. Isso é autonomia e empoderamento, o sistema se reorganiza como um todo.
9. No último passo, observa-se a restauração da orientação para o aqui e agora, com a promoção do contato com o ambiente externo e com as pessoas. A história de vida é elaborada, novos hábitos são construídos. Se conquista qualidade de vida, equilíbrio e estabilidade psíquica, resultando em uma modificação da percepção de si mesmo e de mundo.

Obs. É importante ressaltar que essa sequência pode não acontecer necessariamente nesta ordem, sendo alterada de acordo com estado da pessoa e com a condução do processo. Normalmente, esses passos são construídos ao longo do tratamento.

CONCLUSÃO

O quadro de dor crônica é extremamente complexo, com nuances e especificidades desafiadoras. 

Para a pessoa que se encontra nesse estado pode ser um momento de superação, que trás mudanças profundas, reformulações de percepções e crenças de vida. Um período que demandará persistência e um olhar mais apurado para si mesmo, mas que trará grandes descobertas pessoais, e quando vivenciado de forma ativa e consciente, possibilitará a descoberta de uma nova perspectiva de vida.

Para os profissionais que trabalham com a dor crônica, é importante ter clareza dessa complexidade, pois será necessário um trabalho em equipe, sinérgico, que potencialize seus efeitos terapêuticos, como também identificar os limites existentes em cada tratamento.

Vale ressaltar que mesmo em quadros em que não é possível uma remissão total da dor, ela passa a estar sob controle, com uma intensidade suportável, sem comprometer a condição ativa e produtiva da pessoa. O sofrimento é ressignificado, e é possível voltar a “estar na vida” de forma saudável e integrada. Se deixa de “ser a própria dor” e passa a ser uma pessoa, que pode ate sentir dor, mas que não se desorganiza por isto, mantendo-se estável e presente na vida. 

“Em geral, a capacidade de autoregulação é o que nos permite lidar com nosso estado de ativação e nossas emoções mais difíceis, fornecendo assim a base do equilíbrio entre uma autonomia autêntica e uma sociabilidade saudável. Além disso, essa capacidade nos confere a habilidade intrínseca de evocar uma sensação de segurança, de estarmos “em casa” dentro de nós mesmos, onde mora o bem estra” LEVINE (2012, p 27)

Quando se pode estar “morando” no próprio corpo de forma segura, estável e organizada, automaticamente passa a ser possível interagir com o meio ambiente com mais segurança e coerência. As relações interpessoais são resgatadas e, ao mesmo tempo, novos laços afetivos acontecem. Os acontecimentos externos têm menos permeabilidade em relação ao mundo subjetivo da pessoa, por isso deixa de ser ameaçador. Isso é saúde, é a capacidade do próprio corpo se regular, e estar na vida!

BIBLIOGRAFIA

1. NETO, O A; COSTA, C M C; SIQUEIRA, J.T.T.; TEIXEIRA, M.J. Dor – Princípios e Prática. Porto Alegre: Ed. Artemed, 2009.
2. CAUDILL, M.A. Controle a dor antes que ela assuma o controle. Ed. Summus, 1998.
3. LEVINE, P.A. O Despertar do Tigre – Curando o Trauma. São Paulo: Ed. Summus, 1999.
4. LEVINE, P.A. Uma Voz Sem Palavras – Como o corpo libera o trauma e restaura o bem-estar. São Paulo: Ed. Summus, 2012.